مردی 45 ساله در ساعت 8 بعد از ظهر به علت آبسه ران چپ بستری شد.یکی از دو اینترن آنکال جراحی مرخصی استعلاجی بود و در نتیج برای کمک به بیمار اینترن سال بالایی جراحی بیمار را در بخش اورژانس و تصادف پذیرش کرد.او در سابقه بیمار نوشت که بیمار به پنی سیلین حساسیت دارد و وقتی جوان تر بوده به دنبال مصرف یک دوز خوراکی آن دچار استریدور(تنفس خشن و صدا دار) شده است.پرونده قبلی بیمار خواسته نشد و قسمت سابقه بیمار در یک برگه جدا باقی ماند.
درس گرفتن از یک فاجعه- تجزیه و تحلیل علت ریشه ای
بیمار ,یک ,جراحی ,اینترن ,سابقه ,پرونده ,سابقه بیمار ,آن دچار ,دچار استریدور ,خوراکی آن ,یک دوز
درباره این سایت